Formulario de Información de Paciente

 

Favor de llenar antes de su cita. Cuando termina de llenar, mandar pulsando el boton de "Someter."

Puede imprimir una copia de la información para su uso personal.

 

Fecha de Hoy

Nombre

Dirección

Teléfono

Fecha de Nacimiento

Hombre o Mujer

País de Nacimiento

Estado Marital

Empleo

Razon de la cita

Describir por que busca asistencia médico ahora.

¿Tiene problemas de salud o algo que le molesta?

¿Cuándo comenzó el problema? 

¿Qué tratamientos ha utilizado?

¿Qué hace empeorar el problema?

¿Qué hace aliviar el problema?

¿Como afecta este problema a su vida diaria?

Alergias

¿Tiene alergia a alguna medicina con o sin receta medica?  
¿Tiene otras alergias?  ¿Por ejemplo, aliminetos o animales?

Medicamentos

Anotar las medicinas que toma actualmente.

 Historia Clinica

¿Como es su salud en general?

¿Cuales enfermedades tuvo en su niñez?

¿Cuales enfermedades ha tenido de adulto?

¿Hospitalizaciones ?

¿Cirugias?
¿Cuantos hijos tiene ? Problemas con los embarazos?

¿Usa tabaco?  ¿Que cantidad?   

¿Usa alcohol?   ¿Que cantidad?

¿Teine dieta alguna especial?

¿Tiene sus vacunas al día?

 

¿Hay algo mas de su salud que usted quiere compartirr ?